Booking.com
          

  الرئيسية  ::  الإفتتاحية ::  كلمتنـا ::  ادعمنا ::  سجل الزوار ::  راسلنا   :: أضف مقال

:: طب  :: علم نفس  :: البيئــة

 
 

الأمراض المنقولة جنسياً
ماجد عيسى   Sunday 07-11 -2010

الارتفاع المفاجئ في حدوث أمراض منتقلة جنسياً والذي يحصل عالمياً لعدة عقود من الزمن لم يكبح بشكل حاسم حتى الآن. تشير التقارير في بعض البلدان إلى إن التغيرات في السلوك الجنسي قد استقرت أو حتى أنها أنقصت المستوى لهذه الأمراض وتوجه حملات تربوية مشددة حالياً لمنع العدوى بفيروس نقص المناعة البشري. ورغم ذلك فإن مئات الملايين من حالات الأمراض المنتقلة جنسيا لا تزال تعالج كل سنة مع عواقب خطيرة اقتصادية واجتماعية. كما بالتورطات الصحية عبء هذا المرض بصورة مباشرة أو غير مباشرة مسئول عن كثير من العقم، الاملاص، الإجهاض، العمى، تخرب الدماغ، تشوه الشكل، السرطان وحتى الوفاة.
أنماط العدوى والمقاومة:

لأسباب لا تزال مجهولة تحمل تغيرات واسعة الانتشار في أنماط العدوى، ففي كثير من البلدان نجد أن التهابات المتدثرة، الحلل التناسلي والتآليل أصبحت الآن أكثر شيوعا من السيلان أو الداء الزهري. إضافة لذلك، فإن عدة التهابات لم تعد تستجيب بصورة يعول عليها للمضادات الجرثومية الأكثر توفراً بسهولة ذرا ري النيسرية البينة التي لها مقاومة صبغوبة أو يتوسطها البلازميد للبنسيلين ومؤخراً للتتراسيكلين وقد أصبحت المقاومة الآن واسعة الانتشار وقد نشأت الآن ذراري متعددة المقاومة لجرثوم المستدمية ومقاومة لميترونيدازول في المشعرة المهبلية. تعتمد المعالجة الفعالة لهذه الأمراض بصورة متزايدة على الأدوية المكلفة (سيفالوسبورينات الجيل الثالث ومركبات فلوروكوينولون) التي تبقى فوق طاقة وموارد كثير من البلدان، هنالك حالة ملحة بالنسبة لمعدل ظهور المقاومة للأدوية وانتشارها، للمحافظة الفعالة لرصد أنماط المقاومة ضمن سبكة عالمية لمخابر وطنية أو إقليمية.
تبقى العوامل المسببة الأخرى حساسة لمعظم الأدوية المضادة للجراثيم. إلا أن معالجة كافة الإمراض المنتقلة جنسيا تصبح أكثر تعقيداً في مرض معديين بفيروس العوز المناعي البشري أو من هم بطريقة أخرى ناقصي المناعة.
التدبير العلاجي للأمراض المنتقلة جنسياً والسيطرة عليها: تتطلب السيطرة على الأمراض المنتقلة جنسياً:
* • تشخيص صحيح.
* • معالجة فعالة مبكرة
* • ثقافة حول تجنب التماس ومنع انتقال المرض.
* • تعزيز واستعداد مسبق لعوازل ذكرية.
* • اقتفاء معالجة ونصح القرينين الجنسيين
* • متابعة سريرية مناسبة.
إذا نقصت سرارية المرض، يكون من المهم أن يبدأ بمعالجة مناسبة للمرضى عند أول مشاهدة لهم وأن يقنع من لديهم اختطار بتغيير سلوكهم الجنسي حيثما تسمح التسهيلات، يجب تقييم كافة المرضى الذين لديهم اشتباه بمرض منتقل جنسياً بفيروس عوز المناعة البشري، الداء الزهري، السيلان وعدوى المتدثرة، وعندما يكون معقولاً وتسمح المواد، يجب جعل التسهيلات المخبرية متوفرة لاختبار التأكيد والتحري للمرض. وبحد أدنى يجب تزويد المخبر بمجهر ضوئي.
الفحص ألمجهري بالسحاحة المظلمة للولبية الشاحبة صعب ويتطلب مجهراً ممتازاً ومساعدين فنيين على مستوى عال من التدريب وما يكون من المتعذر اجتنابه، على مستوى العناية الرئيسية أن الأمراض المنتقلة جنسياً سوف تعالج بصورة عامة بمجرد الاعتماد على أساس الوضع ألسريري كمرض قرحة تناسلية، النجيج الإحليلي في الرجال أو النجيج المهبلي في النساء، يجب إعطاء نظام جرعة إفرادية فموية عندما يكون هذا خيار فعال. وعندما توصف جرعات فموية متكررة لمرضى متحولين وبصورة خاصة عندما تكون تركيز بلازمية فعالة طويلة الأمد لدواء مضاد للجراثيم حاسمة للنجاح المعالجة، يجب الإشراف على إعطاء الدواء عندما يكون ذلك عملياً.

هنالك عدد من الجداول المقدمة في الملحق للمساعدة في التدبير العلاجي التجريبي للمتلازمات المناقشة الأكثر شيوعاً وفي اختيار المعالجة المناسبة في تسهيلات العناية الصحية الرئيسية. هدفها مساعدة الأطباء السر بريين للتدبير العلاجي على أساس المعلومات الوبيئة السريرية والعلاجية. الجداول مصممة لتوفير نظام عمل للتقييم والمعالجة إلا أنها يجب أن لا تحل مكان المحاكمة السريرية والحاجة التي يجب التكيف بها مع الظروف المحلية. يجب توجيه انتباه خاص لانتشار المقاومة للمضادات الحيوية. بين الجراثيم المسببة عندما تكون المعطيات متوفرة.
وفي المقاطع التالية حول الأمراض الفردية، ثم التركيز على أهمية التأكيد الميكروبيولوجي لكلا التشخيص وحساسية المضاد الحيوي للمحرض المسبب، رغم أن هذا لا يزال بعيداً عن المنال في كثير من النضيدات السريرية.

السيلان Gonorrhea
ينتج السيلان عن عدوى بجرثوم النيسرية البينة سلبي الغرام، ويطرح مشكلة صحة عامة جديرة بالاهتمام. الدراري المقاومة للبنسيليين التتراسيكلين والدوكسيسيكلين أصبحت واسعة الانتشار وهذا ما خلق ضرورة لمعالجة مكلفة بالمضادات الحيوية التي لا يمكن توفيرها في بلدان أقل تطوراً.
العدوى الرئيسية عبر الاتصال الجنسي يمكن أن تكتنف سطوحاً مخاطية في الإحليل، عنق الرحم، المستقيم، أو البلعوم الفموي، التهاب الملتحمة بالمكورات البنية والتهاب الفرج والمهبل يمكن حصوله في رضع حديثي الولادة نتيجة عدوى خلال الولادة عندما تكون الأم مصابة بالتهاب باطن العنق.

تتفاوت الاستجابة الالتهابية لعدوى بولية تناسلية. ففي الرجال تحصل بسرعة علامات التهاب الاحليل القيحي المترقي بصورة نموذجية خلال أيام قليلة، يبدي المرضى أحياناً بدء حاد لصفن منتفخ مؤلم. عندما تكون المعالجة غير كافية أو متأخرة وقد يتنامى التهاب البروستاتة الحاد، خراج محيط الإحليل، تضيق إحليلي.
أما في النساء فقد يسبب أحياناً عدوى باطن عنق الرحم المبكر نجيجاً مهبلياً، وعندما لا تعالج قد تتقدم لمرض حوض التهابي يمكن أن يسبب بدوره ألم بطن حاد أو مزمن، اضطراب حيضي، عقم أو حمل منتبذ.
التهاب الملتحمة بالمكورات البنية هو حادثة طبية طارئة يمكن للاستجابة الالتهابية أن تكون خفيفة في البالغين، إلا أنه يكون دائماً شديداً في الرضع ويتطور بسرعة إلى تقرح قرنوي انثقاب وعمى.
ويمكن أن يحصل الانتثار الدموي إذا لم تعالج التهابات السيلان بصورة فعالة في مرحلة مبكرة، تتفاوت المضاعفات النفيلية. الآفات الخطيرة التي تكون نادرة تتضمن التهاب السحايا، التهاب الشغاف والتهاب المفصل الأحادي المخرب مع انصباب زليلي.

تأكيد التشخيص: النجيج الإحليلي في الرجال هو العرض المتجلي الأكثر شيوعاً للمرض المنتقل جنسياً. التهابات السيلان والمتدثرية غالباً ما تتواجد بآن واحد. وبصورة أقل شيوعاً تكون المشعرة المهبلية متورطة بعدوى منفردة أو مختلطة. الآفات داخل الإحليل، بما في ذلك الحلأ التناسلي. التآليل والقريح الزهري تكون أيضاً مسؤولة أحياناً. يسبب السيلان في النساء التهاب عنق الرحم الذي قد ينتج عنه نجيج مهبلي، يجب إجراء الفحص لاستبعاد آفة متوضعة وفحص ميكروبيولوجي لنماذج بباطن عنق الرحم والمهبل عندما يكون ذلك ممكناً للتحقق من أو لاستبعاد داء المبيضات، داء المشعرات أو (التهاب المهبل الجرثومي) وهو حالة تعزي لاستبدال ملبنات المهبل بالغاردنريلة المهبلية (جنس من الجراثيم) ولا هوائيات مهبلية.
يمكن تثبيت السيلان في الرجال في أكثر من 90% من الحالات بتوضيح مكورات مزدوجة داخل الخلايا في لطاخات إحليلية. فحص اللطاخات العنقية يكون أقل معولة إلى حد بعيد في معظم المرضى يجب تحضير مزارع عندما تكون النتائج المجهرية سلبية.
لا يمكن توضيح المتدثرة الخثرية (كلاميديا) بواسطة مجهر ضوئي مباشر ولدى عدد لا يذكر من العيادات لديهم التسهيلات، إما لزرع الجرثوم أو لإجراء اختبارات لتحري المستضد على أساس التألق المناعي أو معايرة الممتز المناعي المرتبط بالإنزيم.
بصورة مثالية: يجب أخذ النماذج للاختبارات المصولية لإستبعاد الزهري (السفلس).

المعالجة: لما كانت المتدثرة الخثرية التي هي الآن أكثر أسباب التهاب الإحليل المنتقل جنسياً في البلدان النامية. كثيراً ما يترافق بآن واحد مع عدوى السيلان. يجب معالجة كافة مرضى السيلان أيضاً بآن واحد لعدوى المتثدرة، إلا إذا وجدت تسهيلات ميكروبيولوجية لاستبعادها. يجب معالجة القرينين الجنسيين بآن واحد. وبصورة مثالية: يجب تحري كافة النساء الحوامل سريرياً، وإذا كان بواسطة الزرع للسيلان خلال أول زيارة لهن قبل الولادة، وثانية، إذا اعتبرن ممن لديهن اختطار عال، خلال الاثلوث الثالث.

يمكن اختيار المعالجة المضادة للجراثيم بموثوقية فقط عندما تتأكد المعلومات حول كلا الحساسية في الزجاج لذراري المكورات البنية المنتشرة محلياً. وللفاعلية السريرية للمعالجة. يمكن أن تكون المقاومة للدواء إما صبغوية أو يتوسطها البلازميد.
المقاومة الصبغية جعلت مركبات السلفوناميدات متروكة كأدوية مضادة للسيلان. ظهرت مؤخراً ذراري ذات مقاومة عالية، إما بصورة فردية أو متعددة لمركبات البنسيلين مركبات التتراسيكلين، سبيكتينومايسين، أريرومايسين، ثيامفينيكول، والسيفالوسبورنات. أدت المقاومة المتصلبة بين البنسيلين وبين سيفالوسبورينات الجيل الثاني والثالث إلى إنقاص قيمة سيفوكسيتين وسيفوروكسيم في معالجة السيلان في مناطق كثيرة.
وقد ورد مؤخراً في التقارير نقص الحساسية في الزجاج لبعض الذراري لمركب سيفوتاكسيم، سيفترياكسون ومشتقات كوينولون الحديثة إلا أن الفاعلية السريرية لهذه الأدوية لم تتعطل بعد.
تم إدراك المقاومة التي يتوسطها بلازميد في وقت قريب وقد انتشرت هذه المقاومة بصورة أسرع. وقد أنقصت منذ وقت طويل قيمة البنسيللينات ومنذ وقت قريب للتتراسيكلينات كأدوية مضادة للسيلان. وقد تم التعرف الآن على عدة بلازميدات للبنسيلليناز مختلفة تضمنت نفس رموز بيتات لاكتاماز (بيتا) وواحدة على الأقل من هذه منحت بعض المقاومة ضد مضادات حيوية غير مركبات بيتا لاكتام. كذلك وجد في بعض المناطق ذراري تحمل واحد من هذه البلازميدات ولها مقاومة صبغوية. الذراري التي تبدي مستويات عالية من المقاومة للتراسيكلين والتي يتوسطها البلازميد كانت أول ما تم التعرف عليها عام 1985 في أمريكا الشمالية ومنذ ذلك الحين وجدت في أوروبا الشمالية وأفريقيا. إلا أن انتشارها ككل لا زال غير مؤكد.
التهابات تناسلية وشرجية غير مصحوبة بمضاعفات: ما لم يكن من المتوقع استجابة الالتهاب لواحد من المضادات الجرثومية الأقل كلفة، يجب أن يتلقى المرضى جرعة في العضل إفرادية من إما سيفترياكسون 250مغ و سبيكتينومايسين 2 غم رغم أن الجرعة فموية إفرادية من سيبروفلوكساسين 500 مغ أو فلوروكينولون المكافئ فعالية قابلة للمقارنة إلا أنه يجب أن لا يعطى خلال الحمل. السيفالوسبورينات مثل سيفيكسيم 400 هي بدائل.
وفي بعض البلدان تكون ذراري المكورات البنية المكتسبة محلياً أيضاً حساسة لجرعة عضلية إفرادية من كانامايسين 2 غم، أو مسار معالجة فموية بمركب فيامفينيكول 5.2 يومياً لمدة يومين. مشاركة سلفاميثوكسازول (400 مغ)/ تريميثوبريم (80 مغ) 10 أقراص مرة واحدة يومياً لمدة 3 أيام هي فعالة في مناطق حيث تبقى المكورات البنية حساسة بصورة كاملة إلا أنه يوصى بمناطرة فاعلية هذا النظام العلاجي بانتظام. المقاومة للبنسيللينات هي الآن واسعة الانتشار لدرجة لم تعد لها أية قيمة عملية في معالجة السيلان.

الالتهاب ألبلعومي: بعض الأنظمة العلاجية الفعالة في السيلان التناسلي غير معولة في الالتهابات البلعومية. أكثر تلك الأنظمة دعماً بصورة واسعة هي إعطاء جرعة عضلية منفردة من سيفترياكسون 250 مغ أو سلفاميثوكسازول (400 مغ) / تريميثوبريم (80 مغ) 10 أقراص مرة واحدة يومياً لمدة 3 أيام.
الالتهاب المنتثر: تتطلب معالجته جرعات عالية نسبياً وجرعات حقن لفترة طويلة لالتهاب المفصل بالمكورات البنية ومعظم البؤر الأخرى فترة معالجة لسبعة أيام إما بسيفترياكسون 1 غم في العضل أو في الوريد مرة واحدة يومياً أو سبيكتينومايسين 2 غم في العضل مرتين يومياً تكون عادة فعالة. ومركبات سيفوسبورين – الجيل الثالث الأخرى التي قد تحتاج لإعطائها بصورة أكثر تواتراً لها قيمة حيث لا يتوفر أي من الدوائين أعلاه. عندما يكون هنالك دليل على تورط التهاب السحايا أو التهاب الشغاف يجب أن تمتد فترة المعالجة إلى أسبوعين أو أربعة أسابيع على التوالي.

التهاب الملحمة بالمكورات البنية: تهدد هذه الحالة البصر وتتقدم بسرعة. ولما كانت معدية بصورة عالية يجب بذلك كل جهد لمنع انتقال العدوى. ومن الضروري التمريض بحائل فعال وغسل اليدين بدقة من قبل كافة الحاضرين. يجب قبول المرضى البالغين في المشافي حيثما يكون ذلك عملياً حتى يزول الالتهاب. يجب بدء المعالجة المضادة للجراثيم فوراً وتروية العينين بصورة متكررة بمحلول ملحي.

جرعة عضلية إفرادية من سفترياكسون 250 مغ أو سبيكتينومايسين أو 2 غم، أو جرعة فموية من سيبروفلوكساسين 500 مغ تكون عادة فعالة عندما لا تكون هذه الأدوية متوفرة يمكن استبدالها بجرعة عضلية إفردية من كانامايسين 2 غم.
الرضع الذين شخص لديهم الرمد وكافة الذين ولدوا من أمهات لديهن عدوى بالمكورات البنية مؤكدة أو مشتبه بها يجب أن يتلقوا فوراً جرعة عضلية منفردة من سيفترياكسون 50 مغ / كغ (بحد أقصى 125 مغ). وإذا لم يتوفر هذا الدواء يمكن استبداله بسبيكتينومايسين 25 مغ/كغ (بحد أقصى 75 مغ) أو كانامايسين 25 مغ / كغ (بحد أقصى 75 مغ). عندما لا تتوفر معالجة جهازية يجب ادخال مرهم تتراسيكلين 1% في كل عين كل ساعة بانتظار إحالة الرضيع للمعالجة إذا تأكدت العدوى.

منع حصول الرمد في الولدان حديثي الولادة: يجب أن يتلقى كافة الرضع معالجة مضادة للمكورات البنية موضعية فوراً بعد الولادة. يجب إدخال مرهم تتراسكلين 1% بعد تنظيف الجفنين برفق. مرهم أرتيرومايسين 1% له نفس الفعالية الاً أنه أكثر كلفة. فطرة تترات الفضة العينية 1% لها فعالية.
التهابات المتدثرة Chlamydial Infections
ورم حبيبي لمفي زهري: الورم الحبيبي اللمفي الزهري المنتشر بصورة عالية في كثير من البلدان المدراية كان أولاً مترافقاً بالمتدثرة، وهو جنس من طفيليات داخل الخلايا في الثلاثينات. الأنماط المصلية للمتدثرة الحثرية المسببة 1L، 2L، 3L وهي متميزة من تلك المترافقة مع التهابات أخرى منتقلة جنسياً.
الآفة الجنسية الرئيسية نادراً ما تتضح في النساء إلاّ أنها تحصل عادة في الرجال كقرحة غير مؤلمة على القضيب تلتئم خلال أيام قليلة وبعد فترة أيام خافية أو أشهر ينمو اعتلال لمفي إربي متموج. إذا ترك دون معالجة فإن الكتل الالتهابية أو الأدبال تمتد إلى أنسجة مجاورة وغالباً ما تتقرح لتشكل جيوب ونواسير. في المرحلة المتأخرة من المرض يؤدي الانسداد اللمفي المزمن إلى وذمة لمفية في الأعضاء التناسلية. يشاهد المرض في أطواره الحادة بصورة أكثر تواتراً في الرجال إلا أن العواقب المتأخرة غالباً ما تكون أكثر شدة في النساء.

المعالجة: في الطور الحاد يستجيب المرض عادة لمعالجة لمضادة للالتهاب فموية مناسبة رغم أن المعالجة قد تحتاج لتكون ممتدة لأكثر من 14 يوماً. تتراسيكلين 500 مغ أربع مرات يومياً أو دوكسيسكلين 100 مغ مرتين يومياً تكون فعالة عندما تكون التتراسيكلينات غير مناسبة كما في حالة الحمل (لأنها سامة بصورة كاملة لكلا الجنين والأم) وفي أطفال دون سن 8 سنوات ممكن استبدالها إما بإريترومايسين 500 مغ أربع مرات يومياً أو بسلفون أميد مثل السلفاديازين 1 غم أربع مرات يومياً.
العقد اللمفية المتموجة يجب أن ترتشف عبر جلد صحي. بضع ونزح أو استئصال العقد الملتهبة بصورة حادة لهم مانع استعمال لأنه يؤخر الالتئام إلا أن التضيقات، النواسير وعواقب أخرى متأخرة قد تتطلب مداخلة جراحية.

التهابات المتدثرة الأخرى: في الثلاثين سنة الماضية أنماط مصلية أخرى (K-D) أصبحت منتشرة بصورة عالية في كل مكان وهي الآن أكثر الممرضات المنتقلة جنسياً شيوعاً في البلدان الصناعية وهي متورطة في أكثر من نصف كافة الحالات للالتهاب الإحليلي بغير المكورات البنية. قد تسبب العدوى التهاب البربخ Epididymitus، وفي الرجال اللوطيين التهاب المستقيم المزمن.
في النساء تميل العدوى لتكون دون أعراض أو غير نوعية أو مترافقة أكثر الأحيان بالتهاب عنق الرحم، التهاب البوق والتهاب بطانة الرحم أكثر مما تكون مع عسرة التبول. متلازمة Reiter متميزة بالتهاب الملتحمة. التهاب المفصل والتهاب الإحليل. ترافقت أيضاً بعدوى المتدثرة عدا كونها تحصل على شكل عقبول للعلة الزحارية. تترافق العدوى خلال الحمل بولادة مبكرة، وزن ضئيل للمولود، معدل وفيات وليدية والتهاب بطانة الرحم بعد الرضع. أكثر من نصف الصبية المولودين وعلى قيد الحياة من نساء لديهن عدوى في عنق الرحم يتنامى لديهن التهاب ملتحمة قيحي (رمد المتدثرة)، يتنامى لدى أخريات ذات الرئة، وبصورة نادرة المهبل، البلعوم أو المستقيم يصاب أيضاً بالعدوى.

التهاب الإحليل الذي يتأكد بالكشف على كريات بيضاء فصصة النواة في النجيج يكون أكثر شيوعاً ويسببه السيلان النيسيري والمتدثرة الخثرية وفيروسات الحلأ ألفا البشرية (فيروسات الحلأ البسيط). إلا أنه في ثلث الحالات المشاهدة في مراكز مجهزة بصورة كاملة بتسهيلات ميكروبيولوجية لا يمكن أن يستوضح أي ممارض. ما لم يمكن استبعاد السيلان بثقة بواسطة الفحص ألمجهري والزرع. يجب معالجة المرضى المفترض أن يكون لديهم التهابات متدثرة وشركائهم الجنسيين الحديثين بآن واحد من أجل السيلان.

المعالجة: التهابات المتدثرة المسببة للإحليل، باطن عنق الرحم، العين والمستقيم تستجيب عادة لمعالجة سبعة أيام فموية بالتتراسيكلين 500 مغ أربع مرات يومياً أو دوكسيسيكلين 100 مغ مرتين يومياً. خلال الحمل وفي حالات أخرى تكون فيها التتراسيكلينات لها مانع استعمال يجب أن تستبدل بالارتيرومايسين 500 مغ أربع مرات يومياً لمدة 7 أيام أو في حال عدم التحمل يمكن الاستبدال بسلفون أميد. وفي كل حالة يجب معالجة الشركاء الجنسيين بآن واحد المقاومة المضادة للجراثيم للأنظمة العلاجية المرضى بها لم يرج عنها أية تقارير إلا أنه يجب نصح المرضى بالعودة للاستشارة إذا استمرت الأعراض قد تنتج النكسة عن عدم امتثال المريض أو فشل المعالجة الشركاء الجنسيين. عندما تستمر الأعراض أو تعاود بعد معالجة تبدو كافية يجب إحالة المرضى وشركائهم للاستقصاء ألمخبري.
في بعض البلدان المتطورة حيث يكون هناك انتشار عالي لعدوى المتدثرة، كافة النساء الحوامل يخضعن للتحري بواسطة تألق مناعي مباشر أو اختبارات كشف المستضد أو بتقنيات الزرع السريع خلال أول زيارة قبل الولادة والثانية إذا اعتبرن ممن لديهن اختطار عالي خلال الأثلوث الثالث للحمل. كما هو موصى سابقاً كافة الأطفال الذين لديهم رمد ولادي يجب معالجتهم فوراً ضد السيلان فقط إذا فشلوا بالاستجابة يجب معالجتهم للعدوى بالمتدثرة، شراب إرتيرومايسين 50 مغ / كغ يعطي يومياً بأربع جرعات مجزأة لمدة أسبوعين يكون عادة فعالاً. يمكن تكرار هذه الفترة من المعالجة إذا حصل نكس تشتمل التهاب المتلحمة لدى الانسحاب من المعالجة. ذات الرئة بالمتدثرة عند الأطفال تتطلب إطالة المعالجة بالمضادات الجرثومية.
التهاب المهبل Vaginitis
النجيج المهبلي الذي يحصل فقط بصورة سابقة للحيض أو في وقت الإباضة أو الذي يترافق باستعمال مانع حمل فموي أو جهاز داخل الرحم يرجح أن يكون فيزيولوجي. النجيج الغير فيزيولوجي الذي لا يترافق بالمكورات البنية أو جراثيم المتدثرة أو بجرا ثيم الشمعرة المهبلية أو المبيضات البيض ينتج عادة عن التهاب مهبل جرثومي الذي يعزى لاستبدال الملبنات المهبلية بالغاردنربلة المهبلية وجراثيم لا هواثية مهبلية . يمكن أن يترافق النجيج أيضا بآفات معدية بؤرية تتضمن التقريح الزهري، الحلأ والتأليل وبحالات غير معدية تتضمن شتر خارجي (انقلاب للخارج) وسلائل Polyps وأورام.

في معظم مراكز العناية الصحية الرئيسية يجب معالجة التهاب المهبل كمعالجة للأعراض إلا أنه عندما يكون ذلك ممكناً وبصورة خاصة في مريضات لديهن اختطارعالي يجب تأكيد التشخيص بصورة ميكروبيولوجية. المبيضات يمكن التعرف عليها عادة كأبواغ إيجابية الغرام وغصينات أفطورية في لطخات مأخوذة من جدار المهبل، الخثرية المهبلية نشاهد بسهولة مجهرياً لمستحضر رطب لجرثوم معزول من القبو الخلفيFornix شريطة إن ينقص الضوء بواسطة إغلاق المصراع Shutte. سيلان النيسرية يمكن أحياناً رؤيته كمكورات مزدوجة داخل الخلايا سلبية الغرام في جراثيم معزولة من الأغشية المخاطية لباطن عنق الرحم والإحليل ولكن بسبب كون كثير من الجراثيم المعدية لا تظهر في المجهر فيجب أيضاً تحضير مزارع عندما تكون النتائج المجهرية سلبية تسهيلات عزل المتدثرة الخثرية متوفرة فقط في معظم المخابر بصورة جيدة. إلتهاب الأمعاء الجرثومي غالباً ما يمكن تشخيصه بإنقاص عدد من الملبنات وبوجود خلايا حالة للغز Cells Clue (خلايا ظهارية حرشفية متقرنة مغلفة بكثافة بالجراثيم). للنجيج المهبلي رائحة خصائصية كرائحة السمك التي تزداد بإضافة 5-10% هيدروكسيل البوتاسيوم إلى نقاط قليلة منه على منيحة زجاجية.

داء المبيضات: معظم الالتهابات تشفى بواسطة فرازج النيستاتين، 100 ألف وحدة دولية فرزجتين تدخلان كل ليلة لمدة أسبوعين تكونان عادة فعاليتين. إلا أنه في بعض المناطق قد تكون جرعات ليلية عالية تصل إلى مليون وحدة دولة متطلبة. يمكن الحصول على نتائج شفاء أسرع بمستحضر ايميدازول الأكثر كلفة مثل كلوترمازول أو ميكونازول 200 مغ يطبق داخل المهبل يومياً لمدة ثلاثة أيام. قد يفرج التخريش الفرجي برهيم موضعي للنيستاتين أو كلوتريمازول. يجب أن يعالج النكس الحاصل بعد فترة قصيرة من المعالجة البدئية بفترة معالجة أطلو بالإيميدازول مثلاً كلوتريمازول 100 مغ يومياً لمدة 12 يوماً. كلا الالتهابات الحادة والمتكررة يمكن الآن شفاؤها بأقصى سرعة وبصورة معتمدة بجرعة فموية إفرادية من فلوكنازول 150 مغ أو بجرعتين من إيتراكونازول 200 مغ تؤخذ بنفس اليوم، إلا أن هذه المعالجات مكلفة.
اختصار معاودة العدوى يمكن إنقاصه باستعمال موانع حمل حائلة، رهيمات مضادة للفطر والانتباه للنظافة والتصحح. وإذا تكرر داء المبيضات يجب معالجة الشركاء الجنسيين أيضاً لأن الرجال قد يتعرضون للعدوى دون أعراض وأن عوامل أخرى مؤهلة محتملة تكتنف استعمال مانع حمل فموي وألبسة عازلة ضيقة يجب مناقشتها مع المريضة.
داء المشعرات: ميترونيدازول 2 غم كرجعة فموية منفرة تشفي أكثرية واسعة من الالتهابات وورد في تقارير أن نسب الشفاء تصل إلى 90% عندما يعالج بآن واحد الشركاء الجنسيين الذين يكونون عادة مصابين دون أعراض. والتهاب المهبل الجرثومي الحاصل بآن واحد ينقص فعالية المعالجة. المرضى الذين لا يستجيبون بصورة كافية لجرعات منفردة يجب أن يتلقوا ميترونيدازول 400 – 500 مغ فموياً مرتين يومياً لمدة 7 أيام وهذه يجب أيضاً أن تزيل التهاب المهبل الجرثومي.
نظراً لأنه تبين أن للميترونيدازول تأثير ماسخ للحيوانات بالجرعات الكبيرة فإن داء المشعرات يمكن أن يكون أفضل تدبير علاجي له هو معالجة موضعية خلال الحمل والإرضاع. فرازج الكلوتريمازول سوف تكون أقل ما يوهن الأعراض. الالتهابات في الولدان تزول عادة بصورة تلقائية خلال أسابيع قليلة. إذا كانت العلامات لا تزال واضحة بعد الولادة بأربع أسابيع يجب أن يتلقى الرضيع ميترونيدازول 5 مغ / كغ فموياً ثلاث مرات يومياً لمدة 5 أيام.

التهاب المهبل الجرثومي: ميترونيدازول الفموي 400 – 500 مغ مرتين يومياً لمدة 7 أيام له فعالية عالية لا يعالج الشركاء الذكور بصورة روتينية إلا أنه نظراً لأن المرض يترافق باختطار عالي للسلوك الجنسي لذا ينصح بتقييم الشركاء الذكور بالنسبة لدليل على التهابات أخرى.

مرض الحوض الالتهابي Pelvic Inflammatory Disease
مرض الحوض الالتهابي الحاد المكتنف لبطانة الرحم وأنابيب فلملوبيان غالباً ينتج عن مرض منتقل جنسياً. العوامل الأكثر شيوعاً تكتنف النيسرية والسيلانية والمتجثرة الخثرية. كما تساهم أيضاً فيه الجراثيم الموجودة في نبيت مهبلي تكتنف مكورات عقدية، الأشريكية القولونية، المستديمة النزلية ولا هوائيات مثل العصوانية، الهضمونية العقدية وأنواع الهضمونية. الرضخ لقناة بان عنق الرحم من جهاز داخل الرحم قد يسهل صعود هذه الجراثيم إلى داخل فجورة بطانة الرحم.
الحالة كثيراً ما تسبب ألماً. عسر جماع، نجيج مهبلي، عسر التبول وحمى أحياناً غثيان وقياء، يبرز إيلام لدى الفحص باليدين لعنق الرحم. عندما يترك دون معالجة قد يكون للتفاعل الالتهابي المزمن عواقب طويلة الأمد تكتنف عدم ارتياح مستمر بالبطن، عقم حمل أنبوبي واضطرا بات حيضية. يجب اعتبار التشخيص لدى كافة النساء النشيطات جنسياً والمتشكيات من ألم في أسفل البطن ولأنه يمكن أن يكون دون أعراض في كافة النساء المصابات لمرض منتقل جنسياً. بصورة نموذجية كافة المريضات اللواتي تأكد فيهم التشخيص يجب إدخالهن إلى المشفى. حيث لا يكون هذا عملياً يجب إعطاء الأفضلية للمراهقات والنساء الحوامل والمريضات ممن لديهم خراج حوضي مشتبه. هؤلاء النسوة لديهن علامات توحي بالتهاب الزائدة أو حمل منتبذ أو مريضات لديهن أعراض شديدة لا تستجيب للمعالجة في العيادات الخارجية.

المعالجة: إذا كان اللولب داخل الرحم في موضعه يجب إزالته. بما أن الالتهابات المختلطة شائعة والتشخيص الميكروبيولوجي الدقيق نادراً ما يكون عملياً. يجب اختيار نظام علاجي يكون فعالاً ضد كافة الجراثيم المسببة الشائعة. الهدف هو تفريج الأعراض وبصورة خاصة إيقاف التخريب الأنبوبي المترقي.
يعالج المريضات المتجولون بنجاح بمعالجة بجرعة منفردة للسيلان دون مضاعفات بدواء مثل سيفترياكسون في العضل 250 مغ يتبعه عشرة أيام معالجة فموية بدوكسيسيللين 100 مغ مرتين يومياً أو تتراسيكلين 500 مغ أربعة مرات يومياً، وفي العدوى بالمتدثرة يؤخذ بآن واحد مع ميترونيدازول 500 مغ ثلاثة مرات يومياً وللالتهابات اللاهوائية.
الأنظمة العلاجية لمرضى المشافي تعتمد على (أ) سيفترياكسون 250 مغ في العضل، مرتين يومياً، مع دوكسيسيكلين 100 مغ فموياً مرتين يومياً وميترونيدازول 400 – 500 مغ مرتين يومياً يجب أن تستمر لمدة 4 أيام أو 48 ساعة بعد حصلو تحسن سريري ثم تتبع بدوكسيسيكلين 100 مغ فموياً مرتين يومياً لمدة 10 – 14 يوماً. الأنظمة الأخرى على أساس البنسيللينات بمشاركة مثبطات بيتا لاكتاماز، مركبات كوينولون، مركبات باكتام الأحادية monobactams ومركبات كاربينيم لا تزال موضع تقييم.
المريضات العليلات بشدة يجب أن يتلقين جرعات وريدية من جنتامايسين 5.1 مغ/ كغ وكليندامايسين 900 مغ ثلاثة مرات يومياً كحد أدنى أربعة أيام وبعد 48 ساعة على الأقل بعد حوصل تحسن سريري، يتبع فموياً بكلوكساسيللين أو تتراسيكلين لمدة 10 أيام.

الزهري Syphilis
مرض الزهري يسببه اللولبية الشاحبة، ويحصل انتقال المرض تقريباً بصورة شاملة عن التماس الجنسي مع إفراد مصابين، إلاّ أن العدوى يمكن أن تنتقل من الأم إلى الجنين بواسطة نقل الدم. القرحات التناسلية الرئيسية أو القرح Chancres التي تكون بصورة نموذجية آفات معزولة وحيدة، مخرمة جاسية، وغير مؤلمة مع نضحة صافية تظهر بين 9 – 90 يوماً بعد التعرض وتلتئم بصورة تلقائية خلال أسابيع قليلة. رغم أن القرح يكون متميزاً بنوياً، يجب بصور نموذجية تمييزه بصورة ميكروبيولوجية عن أسباب أخرى للتقرح بما يكتنف الحلأ التناسلي، القريح إذا بقي دون معالجة وخلال فترة 2-6 أشهر يدخل المرض من طور ثانوي يتميز بطفح جلدي متغير عابر وتضخم العقد اللمفية الشامل بدرجة منخفضة والمترافقة أحياناً باكتناف بؤري للعين، السحايا، الغدد النكفية أو الأحشاء.
وجائحات مماثلة نادراً ما تستمر لأكثر من أسابيع قليلة وقد تعود خلال ثلاثة السنوات الأولى. يخمد الإعداء بعد هذا الوقت رغم أن نقص المرض الولادي ظهر في تقارير لغاية عشر سنوات بعد العدوى البدئية عدوى الجملة العصبية المركزية يمكن أن يحصل في أي وقت من مسار المرض ويجب دائماً أخذها بعين الاعتبار في تشخيص تمايزي عندما يكون المرض مصاب بمرض الزهري غير المعالج لفترة تزيد عن السنتين يظهر لديه شذوذ عصبي. وقد ينقضي فترة زمنية من 5 – 50 يوماً بعد أن يصبح المرض هامداً قبل التظاهرات الثلاثية – الزهري المتأخر الحميد والزهري القلبي الوعائي يصبح واضحاً.
قد يحصل المرض المعدي الجنيني في أي وقت خلال فترة الحمل، ويقترب الأعداء من 100% عندما يكون لدى الأم غير المعالجة مرض رئيسي أو ثانوي. غالباً ما لا تكون البينة السريرية حاضرة عند الولادة وقد لا تتضح حتى تبدأ آفات الزهري الخلقي المتأخر بالظهور خلال الطفولة. وفي البلدان الأكثر ثراء أصبحت الإجراءات الوقائية بما فيها التحري واسع الانتشار، المعالجة واقتفاء التماس ناجحة بشكل كبير، وبالتالي فإن الزهري الخلقي قد تم التخلص منه فعلياً حيث يتم تقصى المرض الروتيني في النساء الحوامل.

التأكد من التشخيص: يمكن أن يكون من الصعب الاشتباه السريري للزهري خلال الأطوار الرئيسية والثانوية للمرض. يجب إجراء فحص مجهري بحقل مظلم بصورة متكررة بحثاً عن الملتويات في نضحات من الآفات.
لا تصبح الاختبارات المصلية إيجابية قبل مضي أسبوعين على الأقل بعد ظهور الآفة الرئيسية. اثنان من هذه الاختبارات نوعيان لأمراض اللولبيات:

1- اختبار التألق لامتصاص الضد للجراثيم اللولبية.
2- اختبار التراص الدموي لجرثوم اللولبية الشاحبة، الأول يصبح عادة إيجابياً خلال الأسبوع الثالث للطور الرئيسي، بينما يستغرق لاثاني وقتاً أطول ليعطي نتائج إيجابية وبالتالي كلا الاختبارين غالباً ما يبقيان إيجابيان مدى الحياة حتى إعطاء معالجة سريعة فعالة. ولهذا السبب فإن اختبارات كمية ولكن أقل نوعية، اختبار مخبر البحث لمرض الزهري واختبار الراجنة للبلازما السريع هما أكثر فائدة لأهداف التقصي ولأهداف إنذارية (Prognostic)، وهذه هي اختبارات تندف تعتمد على وجود أضداد أقل نوعية (Reagin) في المصل.
يجب أن يجرى لكافة النساء الحوامل اختبار تقصي للزهري بواسطة اختبار غير نوعي خلال أول زيارة قبل الولادة وثانية إذا اعتبرن بحالة اختطار عالية في الأثلوث الثالث. أما اللواتي كانت الاختبارات المصلية لديهن إيجابية فيجب أن يتلقين معالجة مضادة للزهري إلا اذا تأكد أنهن عولجن بصورة كافية في الماضي. عندها لا يكون تكرار المعالجة ضرورياً إلا إذا كان العيار لاختبار مخبر بحث مرض الزهري (VDRL) واختبا الراجنة السريع للبلازما (RPR) يرتفع أربعة مرات أو أكثر فوق الاختبار المتعاقب أو بوجود اتصالات جنسية حديثة عرفت بأنها فيها زهري معدي.
اختطار الزهري الخلقي ضئيل إذا كانت الأم قد عولجت بالبنسيلين خلال الحمل إلا أن كافة الرضع المولودين من أمهات لديهن إيجابية مصل يجب فحصهم عند الولادة وشهرياً لمدة ثلاثة أشهر لأن انتقال الأضداد المنفعل من أم معدية سابقاً يمكن أن يبطل التشخيص المصلي للمرض النشيط في الطفل لفترة 12 أسبوعاً. يمكن تثبيت العدوى بالكشف عن أضداد IgM النوعية للولبية الشاحبة في مصل الرضيع، إلا أن الاختبار يمكن إجراؤه فقط في مخابر متخصصة على مستوى عالي. اختبار AbS-F البسيط الذي يكشف الأضداد الموسومة من IgM البشري يكون من الأسهل إجراؤه إلا أن النتائج الإيجابية الكاذبة تكون مرجحة.

كافة الرضع إيجابي المصل وكافة الرضع المولودين من أمهات إيجابيات المصل واللواتي لم يتلقين معالجة كافية خلال الحمل يجب معالجتهن بسرعة.
الرضع من أطفال مصابات بالعدوى مؤخراً قد يكونوا بلا أعراض وسلبي المصل عند الولادة. يجب معالجتهم حيث تكون المناطرة السريرية والمصلية الشهرية لمدة ثلاثة أشهر لا يمكن إجراؤها بصورة يعول عليها، عندما لا يكون من المؤكد ما إذا كانت الأم تلقت معالجة كافية بالبنسلين، أو عندما تكون المضادات الحيوية غير البنسيلين قد استعملت. قد تتنامى شذ وذات في السائل الدماغي ألشوكي في أي مريض بالسيفيليس فحص نموذج حياتي في تحري الزهري العصبي، يجب أن يؤكد المرض أو يستبعد في أي مريض يبدي آفات عصبية قحفية أو أعراض سمعية بسب غير مؤكد. الاختبارات المصلية السلبية في الواقع تستبعد الزهري العصبي، إلا أن الاختبارات الإيجابية تتطلب تفسيراً محترساً. نظراً لأن الشذوذات المصلية باقية فهي توفر دليلاً على كلا العدوى السابقة والعدوى الحالية.

التقييم بالفحص الشعاعي، كما هو الاختبار المصلي، مهم في التشخيص والتدبير العلاجي التالي للزهري القلبي الوعائي.
المعالجة: حيثما تكون التسهيلات والموارد متوفرة، يجب أن يخضع كافة المرضى ومن على تماس معهم لاختبارات ومعالجة بصورة إضافية مناسبة لعدوى المتدثرة، السيلان وفيروس العوز المناعي البشري حسب سياسة وطنية.
الزهري المبكر: في حالات لا يتجاوز فيها بقاء المرض السنتين، هنالك نظامان بديلان مستعملان بصورة واسعة: جرعة إفرادية من بنزاثين بنزيل بنسيليين 4.2 مليون وحدة دولية (تعطى بسبب حجمها الكبير كحقنتين في العضل في موضعين منفصلين) أو لفترة معالجة عضلية مدتها 10 أيام من بروكائين بنزيل بنسيلليين 2.1 مليون وحدة دولية.
إلا أن بعض السلطات توصي بأن كافة مرضى الزهري الثانوي أو الزهري الكامن يجب أن يتلقوا معالجة لفترة أطول: إما بنزاتين بنزيل نبيسيللين 4.2 مليون وحدة دولية في العضل مرة واحدة في الأسبوع لمدة 3 أسابيع متتالية أو حقنة في العضل بروكائين بنزيل بنيسيللين 2.1 مليون وحدة دولية يومياً لمدة أسبوعين.

الزهري المتأخر(غير عصبي): يجب إعطاء فترات معالجة طويلة من البنسيللين لكافة مرض الزهري المتأخر الحميد. الزهري القلبي الوعائي والزهري الكامن والذي هو على الأرجح له عمر أكثر من سنتين. يمكن إعطاء المعالجة إما لفترة ثلاثة أسابيع في العضل من بروكائين بنزيل بنسيللين 2.1 مليون وحدة دولية يومياً بالحقن مرة أسبوعياً بفترة ثلاثة أسابيع متتالية من بنزاتين بنزيل بنيسييللين كل منها 4.2 مليون وحدة دولية.

الزهري العصبي: هنالك ضرورة لجرعات أعلى في مرضى الزهري العصبي لضمان مستوى البنسيللين في السائل الدماغي الشوكي أن لا ينخفض دون التركيز المثبط الأدنى (MIC) طيلة فترة المعالجة. هذا المتطلب يمكن تحقيقه بأكثر صورة معتمدة بإعطاء بنزيل بنسيللين 4 مليون وحدة دولية في الوريد كل أربع ساعات لمدة أسبوعين. وبصورة بديلة وشريطة أن تتحقق مطاوعة المريض يمكن إعطاء جرعات إفرادية عضلية من بروكائين بنزيل بنسيللين 2.1 مليون وحدة دولية يومياً لمدة أسبوعين مع بروبنيسيد 500 مغ فموياً أربع مرات يومياً.

الزهري في الحمل: يجب معالجة الزهري فوراً في كافة مراحل الحمل حسب ما يوصى به من الأنظمة المذكورة أعلاه. يجب أن تبقى المريضات تحت الإشراف عن كثب طيلة فترة الحمل لضمان بأن أي معاودة للعدوى تشخيص وتعالج بسرعة.

الزهري الخلقي: في أطفال بعمر لغاية سنتين يستجيب الزهري الخلقي عادة بصورة جيدة لجرعات كافية من البنسيلين، رغم أن الشفاء قد يكون بطيئاً في مرض معتلين بصورة خطيرة مع اتناف واسع للجلد والأغشية المخاطية والعظم والأحشاء. ذات الرئة والتهابات أخرى داخلة يمكن أن تحدث بصورة إضافية بسرعة بصورة خاصة عندما يكون هنالك علامات لسوء التغذية.
عندما يكون السائل الدماغي ألشوكي شاذاً يجب أن يتلقى الرضيع إما معالجة لفترة 15 يوماً ببنزيل بنيسيللين 50 ألف وحدة دولية بالكيلو غرام يومياً تعطى بالوريد أو في العضل بجرعتين مجزأتين أو بروكائين بنزيل بنيسيللين 50 ألف وحدة دولية بالكيلوغرام يومياً لمدة 10 أيام كحقنة عضلية منفردة. عندما يكون السائل الدماغي الشوكي سوياً ينقسم الخيار ما إذا كانت معالجة العشرة أيام متطلبة أو الحقنة العضلية المنفردة بنزاتين بنزيل بنيسيللين 50 ألف وحدة دولية / كغ يمكن الاعتماد عليها. في أطفال أكبر من سنتين تكون تراكيز دموية مستمرة وأعلى من البنسيللين متطلبة. يجب إعطاء بنزيل بنيسيللين لمدة أسبوعين بالحقن الوريدي لجرعة 200 – 300 ألف وحدة دولية / كغ يومياً بشكل جرعات مجزأة. وترتفع على أساس الإحكام بالوزن إلى حد أقصى 4.2 مليون وحدة دولية يومياً.

المرضى الأرجيين للبنيسيللين: المريضات البالغات غير الحوامل المصابات بالزهري المبكر واللواتي لديهن أرجية للبنيسيللين يجب أن يتلقين فترة معالجة فموية لمدة 15 يوماً إما تتراسيكلين 500 مغ أربع مرات يومياً أو دوكسيسيكلين 100 ملغ مرتين يومياً. وفي المريضات المصابات بالزهري بما في ذلك الزهري العصبي يجب أن يعطى هذا النظام العلاجي لمدة ثلاثين يوماً على الأقل ويجب مضاعفة جرعة دوكسيسيكلين للزهري العصبي.
المريضات الحوامل المصابات بالزهري واللواتي تأكد لديهن الأرجية للبنسيللين يكنب بوضع سيء خطير لعدم إمكانية إعطائهن التتراسيكلينات. ومن المهم التقييم والتأكد من اختبار جلدي لأي تقرير غير مدعوم للأرجية في مثل هذا المريض عندما يكون مناسباً. وأية محاولة لإزالة التحسيس تكون خطرة في مكان العناية الرئيسية. إريترومايسين 500 مغ فموياً أربع مرات يومياً لمدة 15 يوماً رغم قلة شأنه يجب أن يعطى في هذه الحالات. يجب تقييم الوليد ومعالجته بعد الولادة ويجب إعادة معالجة الأم بالتتراسيكلينات بعد الولادة. اقترحت مختلف المعالجات البديلة إلا أن البرهان الرسمي لفعاليتها ناقص.

الأطفال المصابون بالزهري الخلقي ومؤكد لديهم الأرجية للبنسيللينات يجب أن يتلقوا الإريترومايسين 5.12 – 5.7 مغ / كغ أربع مرات يومياً لفترة 30 يوم خلال الشهر الأول من الحياة يكون اختطار الأرجية للبنيسيللين يمكن إهماله

المتابعة بعد المعالجة: مرضى الزهري المبكر والمعالجين بجرعات كافية من البنيسيللينات يجب تقييمهم سريرياً ومصلياً بعد 3 أشهر، 6 أشهر و 12 شهراً لتقييم تأثير المعالجة وللكشف عن معاودة ممكنة للعدوى. المرضى المعالجين بمضادات حيوية أخرى يجب تقييمهم بصورة أكثر تواتراً. قد تبقى الاختبارات غير النوعية إيجابية بعيارات منخفضة بمدة غير محددة، وحتى بعد معالجة كافية.
مرضى الزهري القلبي الوعائي أو الزهري العصبي يجب إبقاؤهم تحت المشاهدة لمدة ثلاث سنوات على الأقل. بالإضافة إلى التقييحات السريرية والمصلية قد يكون فحص السائل الدماغي ألشوكي وتقييم التغيرات الشعاعية أيضاً ضرورياً يجب الأخذ بعين الاعتبار لإعادة المعالجة عندما:
* • عندما تستمر أو تعاود علامات سريرية أو أعراض زهري نشيط.
* • وجود عيار مرتفع في اختبار غير نوعي كما في نتيجة 1.8 لاختبار VDRL الذي يستمر لمدة سنة أو في مرآة حامل يستمر لمدة ثلاثة أشهر.
* • وجود عيار أدنى في اختبار غير نوعي يزيد أربع مرات أو أكثر عن الاختبارات التالية:
يجب فحص السائل الدماغي ألشوكي قبل إعادة المعالجة إلا إذا كان هنالك أسس مقنعة لتثبيت تشخيص زهري مبكر ناتج عن معاودة العدوى. وفي كافة الظروف الأخرى يجب أن يفترض أن المرضى لديهم زهري متأخر ومعالجتهم على هذا الأساس.

الحلا التناسلي Genital herpes
يمكن أن يسبب الحلا ألتناسلي فيروس الحلأ ألفا البشري واسع الانتشار إلا أنه كثيراً ما يعزى لفيروس الحلأ ألفا البشري 2. ازداد انتشاره بصورة كبيرة بين البالغين الصغار في الثمانيات بصورة خاصة في أميركا الشمالية. المرض مؤلم وناكس دون شفاء.
العدوى الرئيسية يشار إليها عادة خلال أسبوع باندفاع حويصلي مؤلم بشدة على الأعضاء الت

 


      اضف تعليقك على هذه المادة     

الاسم  :           
البريد الالكتروني:
الدولة  :            


*   لن يتم نشر التعليقات التي تخرج عن آداب الحوار


         



لا توجد تعليقات سابقة


 ::

  بركان وعِبَر

 ::

  أين الشعوب الإسلامية من الإسلام؟

 ::

  الوجبات السريعة

 ::

  ماذا سختار العالم؟

 ::

  آهات أندلسية

 ::

  كردستان: عندما تكون العشيرة أكبر من الدولة

 ::

  المقاومة تربية وفكر وعقيدة

 ::

  أطروحة نهاية إسرائيل في خطاب سيد المقاومة الأخير رد على الإنتقادات

 ::

  بين أبو تريكة وزويل

 ::

  الأسرة الفلسطينية في ظل الانقسام السياسي



 ::

  التاريخ الموجز للأنظمة القطبية ( 1800ـ 2020 م )

 ::

  إذا لم يستحي الانتهازي، فليفعل ما يشاء...

 ::

  تساقط الشعر : أسبابه وعلاجه

 ::

  العلاقات التركية الروسية (ما بعد الخصام المر)

 ::

  الطبقة الوسطي في مصر وتأثيرها بغلاء المعيشة والأسعار

 ::

  برامج وخطط أمريكية للهيمنة على الوطن العربي -لبنان نموذجا-

 ::

  أثرالتحليل المالي ومجمل المعطيات الانتاجية على تطور المؤسسات وتميزها

 ::

  مشروع «الشرق الأوسط الكبير» متى بدأ؟ وأين ينتهي؟

 ::

  الأمر بالمعروف و النهي عن المنكر أو المقولة التي تأدلجت لتصير إرهابا 1

 ::

  مفهوم الاغتصاب الزوجي



 ::

  هل اعد العالم نفسه لما بعد هزيمة داعش وعودة مقاتليها الى بلدانهم

 ::

  الشتات الإسلامي.. رصيد سلبي أم إيجابي؟

 ::

  تصالحت تركيا واسرائيل .. فماذا عن الفلسطينيين !

 ::

  عمليات الإعدام في العراق ظاهرها قانوني وباطنها تصفية حسابات

 ::

  وصار الحلم كابوسا

 ::

  فعلها كبيرهم هذا

 ::

  المياه سلاح خطير للتمييز العنصري

 ::

  نتنياهو إلى صعود والسلطة إلى هبوط

 ::

  السلم الاجتماعي

 ::

  اغتيال «جمعة» و«الحساسية ضد الإرهاب»

 ::

  إسرائيل تدوس القرارات الدولية بأقدامها

 ::

  يوم محافظة ذي قار ... كما أراه

 ::

  لـيـلـة "عـدم" الـقـبـض على إردوغـان !!

 ::

  الجرف الصامد وجدلية الربح والخسارة !!






Booking.com
radio sfaxia

Booking.com


جميع الحقوق متنازل عنها لان حق المعرفة مثل حق الحياة للانسان .

 

اعلن معنا |   غزة تحترق | منتدى | مواقع الكتاب  | ملفات | صدام حسين | الأحواز | خطوات للتفوق | انفلونزا الطيورراسلنا  
جميع ما ينشر بالموقع من مقالات أو آراء أو أفكار هي ملك لمن كتبها، و الركن الأخضر لا يتبنى بالضرورة هذه الآراء أو الأفكار.